La vicenda che presentiamo, opportunamente anonimizzata, riguarda una paziente anziana, pluripatologica, ospite di una struttura residenziale, deceduta a seguito di una lesione da pressione sacrale evoluta fino al IV stadio, con interessamento osteomielitico e grave compromissione generale.

Il caso è emblematico per chi si occupa di gestione del rischio sanitario perché mostra, in modo molto netto, come la prevenzione e la gestione delle ulcere da pressione siano oggi un ambito ad altissima sensibilità medico‑legale. La qualità della documentazione clinico‑assistenziale diventa spesso il vero terreno di scontro in giudizio, mentre la distinzione tra danno pieno (minor durata e peggior qualità della vita) e perdita di chance non è un tecnicismo astratto, ma incide concretamente sulla strategia difensiva e sulla gestione del rischio.

Il caso clinico in sintesi
La paziente, molto anziana e affetta da plurime patologie croniche, viene ricoverata in ospedale per disidratazione e squilibrio idroelettrolitico; in quella fase non si documentano lesioni da pressione. Successivamente, dopo un nuovo ricovero per polmonite da aspirazione, all’ingresso ospedaliero viene segnalata la presenza di una lesione sacrale di primo stadio.

Alla dimissione si parla di “evidente lesione da decubito in sede presacrale con concomitante tumefazione” e si raccomandano mobilizzazione, terapia antibiotica e medicazioni. Nella documentazione della struttura residenziale emergono però una scarsità di annotazioni specifiche sulla lesione, con poche schede dedicate e note infermieristiche generiche, un evidente scollamento tra quanto riportato nelle schede e quanto emerge dai diari, e una ripetuta descrizione della paziente come “lamentosa, urlante, agitata, rifiutante l’alimentazione”, senza una sistematica ricerca e gestione della causa del dolore.

Nel giro di poche settimane la lesione evolve fino al terzo stadio e poi a una lesione estesa, con tramite fistoloso, segni infettivi e successiva evidenza tomografica di raccolta flemmonosa con bolle aeree, estensione endoaddominale ed erosione del coccige in quadro osteomielitico. Le emocolture documentano batteriemia da germi tipicamente associati a ulcere da pressione infette. Nonostante i trattamenti antibiotici, le condizioni generali precipitano fino al decesso, certificato come “cachessia in progressione di lesione da decubito sacrale IV stadio in paziente geronte policomorbida”.

Cosa non ha funzionato: prevenzione, cura e documentazione
Dal punto di vista della gestione del rischio, il caso mette in luce criticità purtroppo ricorrenti nelle RSA e nelle strutture per anziani. La prevenzione e il monitoraggio delle lesioni da pressione non appaiono sistematicamente strutturati: la valutazione del rischio non è sempre formalizzata e manca un piano di prevenzione chiaramente tracciabile, fondato su mobilizzazione, ausili adeguati e valutazione nutrizionale.

La gestione del dolore e del deterioramento clinico mostra un ulteriore punto debole. La paziente è più volte descritta come “urlante, lamentosa, agitata”, ma senza che emerga un percorso chiaro di valutazione del dolore, né una integrazione strutturata fra medico, infermieri e specialisti. Il rischio, in questi contesti, è quello di etichettare il comportamento come disturbo della condotta, perdendo di vista il possibile significato di segnale di sofferenza organica, in questo caso legata a una infezione in evoluzione su lesione da pressione.

Anche la documentazione clinica e infermieristica rivela elementi critici: poche schede specifiche per le lesioni da pressione, con lacune temporali significative; annotazioni infermieristiche generiche e non sempre correlate a una valutazione obiettiva della lesione (stadio, dimensioni, essudato, odore, tessuti coinvolti); diario medico con numero limitato di accessi dedicati alla lesione, a fronte di un quadro in rapida evoluzione. In un contesto in cui si afferma sempre più spesso che ciò che non è documentato si presume non eseguito, queste carenze diventano un potente fattore di rischio in sede contenziosa.

Nesso causale, minor durata della vita e perdita di chance
Uno degli aspetti più rilevanti del caso è la riflessione medico‑legale sul nesso causale tra condotta sanitaria e decesso e sulla scelta tra due chiavi di lettura del danno: da un lato l’ipotesi in cui la condotta colposa abbia anticipato la morte e/o reso significativamente peggiore la qualità della vita residua, dall’altro quella in cui la condotta abbia fatto perdere alla paziente una possibilità reale, ma non prevalente, di vivere più a lungo o meglio.

Quando si dimostra, secondo il criterio del “più probabile che non”, che una corretta gestione avrebbe prolungato in modo apprezzabile la sopravvivenza o migliorato sensibilmente la qualità della vita residua, il danno non è una chance perduta, ma un evento di danno pieno. In questa prospettiva, l’evento di danno è costituito dalla minor durata della vita e dalla peggior qualità della vita residua, con più dolore, più complicanze e maggiore sofferenza. È frequente, in casi analoghi, che il consulente medico‑legale debba riconoscere che la morte fosse comunque infausta per le condizioni di base, ma che la gestione inadeguata delle lesioni da pressione abbia accorciato sensibilmente la vita residua e reso il decorso finale molto più gravoso. Il nesso causale viene così affermato rispetto a un evento di danno concreto – una vita più breve e peggiore – e il risarcimento è integrale per tale evento, senza ricorrere alla categoria della chance.

La perdita di chance entra invece in gioco solo quando l’evento favorevole (maggiore sopravvivenza, migliore qualità di vita) resta, per sua natura, un risultato incerto e non si riesce a dimostrare che, più probabilmente che no, esso si sarebbe verificato con una condotta corretta. Se non si può affermare che la corretta gestione avrebbe evitato o significativamente differito il decesso, ma si può ragionevolmente sostenere che avrebbe aumentato in misura apprezzabile, pur non prevalente, la possibilità di un decorso migliore, allora il danno risarcibile è la perdita di quella possibilità, non la morte anticipata in sé. La domanda di risarcimento per perdita di chance deve essere specificamente formulata e il danno da chance, autonomo rispetto al danno biologico, va valutato equitativamente in rapporto alla consistenza probabilistica della chance perduta.

Cosa insegna questo caso alla gestione del rischio sanitario
Dal punto di vista della promozione del rischio clinico, questo caso offre alcuni insegnamenti chiave. Le ulcere da pressione non possono più essere considerate fenomeni inevitabili: le linee guida internazionali e nazionali hanno alzato notevolmente l’asticella degli standard di cura, ponendo al centro prevenzione, valutazione del rischio, scelta degli ausili, gestione del dolore e della nutrizione.

Il dolore “inquieto” del paziente anziano va decodificato e non semplicemente etichettato. Descrizioni di soggetti “lamentosi, urlanti, agitati” dovrebbero attivare percorsi strutturati di valutazione del dolore e di ricerca di cause organiche, soprattutto in presenza di lesioni da pressione note o sospette.

La documentazione, inoltre, è parte integrante della cura. Schede lesioni incomplete, diari infermieristici generici e scarsa correlazione tra osservazioni e decisioni cliniche non sono solo un problema formale: in giudizio diventano la base per affermare che la prevenzione e la cura non sono state adeguate. Nesso causale e tipo di danno andrebbero pensati “a monte”: chi si occupa di gestione del rischio dovrebbe dialogare con i consulenti medico‑legali per comprendere come le scelte organizzative – dalla dotazione di personale alla formazione, dai protocolli agli audit interni – incidano sul giudizio controfattuale e per evitare un uso improprio della categoria della perdita di chance quando il danno è, in realtà, una minor durata e una peggior qualità della vita.

RSA e strutture per anziani rappresentano oggi un’area ad altissimo rischio emergente. L’invecchiamento della popolazione e la crescente complessità assistenziale rendono questi contesti un fronte avanzato della responsabilità sanitaria: la prevenzione delle lesioni da pressione, la gestione del dolore e la nutrizione diventano elementi centrali nella strategia di risk management.

Conclusione: dalla vicenda clinica alla cultura del rischio
Questo caso, pur nella sua specificità, rappresenta un pattern purtroppo tipico: paziente fragile, lesioni da pressione in evoluzione, documentazione carente, sofferenza non adeguatamente valutata, complicanze infettive e decesso. Per chi si occupa di gestione del rischio sanitario, il messaggio è duplice. Da un lato, sul piano clinico‑organizzativo, è indispensabile investire in prevenzione strutturata, formazione del personale, protocolli condivisi e audit periodici sulle lesioni da pressione. Dall’altro, sul piano medico‑legale, è fondamentale comprendere e utilizzare correttamente le categorie di nesso causale, danno pieno e perdita di chance, evitando sovrapposizioni che possono indebolire la difesa o rendere meno efficace la tutela dei pazienti e dei loro familiari.

Solo integrando questi due piani – clinico e giuridico – la promozione del rischio sanitario può diventare una reale leva di qualità e sicurezza delle cure, e non soltanto una risposta difensiva al contenzioso.

Dott. Enrico Ciccarelli – Medico‑Legale & Chief Officer in Risk Governance Sanitaria

Avv. Michele Lucca – Senior Specialist in Tort Law and Insurance Litigation